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                                                                     FORMULAIRE DE RETRACTATION     

    

NOM ---------------------------------------------------------------------------------------------------

PRENOM ----------------------------------------------------------------------------------------------

ADRESSE -----------------------------------------------------------------------------------------------

N°T.V.A --------------------------------------------------------------------------------------------------

GSM/ TELEPHONE ------------------------------------------------------------------------------------

N°COMMANDE -----------------------------------------------------------------------------------------

NOM ET DATE DE LA COMMANDE -------------------------------------------------------------------------------------------------

MOYEN DE PAIEMENT UTILISE -  virement bancaire au nom de ---------------------------------------------------------

                                                          paiement en ligne au nom de ----------------------------------------------------------

 

 

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